Décision et action

La checklist

Un chirurgien expérimenté, un pilote qui totalise dix mille heures de vol et un parent qui prépare le départ en vacances ont un point commun : ils savent ce qu'il faut faire, et il leur arrive pourtant d'oublier une étape. La checklist est une réponse modeste à ce problème. Cette fiche raconte d'où elle vient, ce qu'elle a changé à l'hôpital, et pourquoi elle ne fonctionne pas toute seule.

L'idée en bref

Une checklist, ou liste de vérification, est une courte liste écrite des étapes indispensables d'une tâche, que l'on parcourt à un moment précis pour s'assurer qu'aucune n'a été omise. Elle protège la compétence, qu'elle ne remplace pas, contre les défaillances ordinaires de la mémoire et de l'attention, surtout sous la pression, la fatigue ou l'interruption.

Son histoire moderne commence dans l'aviation. Le 30 octobre 1935, sur le terrain de Wright Field, dans l'Ohio, le prototype du bombardier Boeing modèle 299, futur B-17, s'écrase au décollage lors d'une démonstration devant l'armée américaine. L'enquête conclut que l'équipage, pourtant très expérimenté, avait oublié de déverrouiller un dispositif qui bloquait les gouvernes au sol. L'avion était plus complexe que ses prédécesseurs, et les pilotes d'essai ont répondu par des listes de vérification pour le décollage, le vol et l'atterrissage. La pratique s'est ensuite étendue à toute l'aviation.

Le chirurgien et essayiste américain Atul Gawande a fait connaître cette idée au grand public avec The Checklist Manifesto (2009). Il y reprend une distinction proposée par les philosophes Samuel Gorovitz et Alasdair MacIntyre dans les années 1970 : certaines erreurs viennent de l'ignorance, parce que l'on ne sait pas, et d'autres viennent de ce que l'on n'applique pas correctement ce que l'on sait. La checklist vise les secondes.

À l'hôpital : cinq gestes que tout le monde connaît

Le cathéter et la liste de Peter Pronovost. Un cathéter veineux central est un tuyau fin placé dans une grosse veine d'un patient en réanimation. Il peut être la porte d'entrée d'infections graves. Au début des années 2000, Peter Pronovost, médecin à l'hôpital Johns Hopkins de Baltimore, rédige une liste de cinq gestes pour la pose : se laver les mains, désinfecter la peau du patient à la chlorhexidine, utiliser des protections stériles complètes (champs couvrant le patient, masque, blouse et gants), éviter si possible la veine fémorale et retirer tout cathéter devenu inutile. Aucun de ces gestes n'était nouveau. La liste est ensuite déployée dans plus d'une centaine de services de réanimation, situés pour la plupart dans le Michigan (103 ont transmis leurs données), avec une formation des équipes et un suivi régulier des taux d'infection. L'étude publiée en 2006 dans le New England Journal of Medicine rapporte que le taux médian d'infections est passé de 2,7 pour 1 000 jours de cathéter à zéro au bout de trois mois, et que la baisse s'est maintenue pendant les dix-huit mois de suivi.

Un second travail a porté sur la chirurgie. Une équipe réunie par l'Organisation mondiale de la santé, à laquelle appartenait Gawande, a conçu une liste de dix-neuf points lue à voix haute à trois moments : avant l'anesthésie, avant l'incision et avant que le patient ne quitte la salle. On y vérifie par exemple l'identité du patient, le côté à opérer et le compte des compresses. L'étude publiée en 2009 par Alex Haynes et ses collègues, menée dans huit hôpitaux de huit pays, a observé après l'introduction de la liste une baisse des complications graves de 11 % à 7 % des opérations, et une baisse de la mortalité de 1,5 % à 0,8 %.

À la maison et à l'école : décharger la mémoire

Le principe se transpose à toute tâche répétée qui comporte plusieurs étapes dont l'oubli coûte cher. La liste libère l'attention : ce qui est écrit n'a plus besoin d'être gardé en tête.

La copie de Jeanne. Jeanne, en cinquième, perd régulièrement des points en rédaction pour des fautes qu'elle sait corriger quand on les lui montre. Sa professeure lui fait construire sa propre liste de relecture, à partir de ses trois dernières copies. Elle contient quatre lignes : chaque phrase commence par une majuscule et se termine par un point, chaque verbe est accordé avec son sujet, les mots « a » et « à » sont vérifiés, et le sujet a été relu pour s'assurer que l'on y a répondu. Jeanne garde les cinq dernières minutes de chaque devoir pour parcourir la liste, une ligne à la fois et une relecture par ligne. La liste est courte, elle porte sur ses erreurs à elle et elle s'utilise à un moment défini. Au fil des semaines, les vérifications qu'elle n'oublie plus peuvent sortir de la liste et laisser la place à d'autres.

Quand s'en servir

Une checklist est utile pour une tâche que l'on refait souvent, qui comporte plusieurs étapes et où un seul oubli peut tout compromettre : un départ en voyage, une mise en ligne, une remise de copie, une fermeture de magasin ou le sac de sport du mercredi. Elle l'est moins pour une tâche unique ou pour un problème dont on ne connaît pas encore la solution.

Quelles étapes ai-je déjà oubliées, moi ou d'autres, et avec quelles conséquences ?
À quel moment précis la liste sera-t-elle lue ?
Tient-elle en moins de dix lignes ?

Limites et pièges

Les résultats spectaculaires des premières études doivent être lus avec prudence. Les deux travaux cités comparent une période « avant » et une période « après » dans les mêmes hôpitaux, sans groupe témoin tiré au sort. Une partie de l'amélioration peut donc venir d'autre chose que de la liste : l'attention portée au sujet, la formation ou le fait de se savoir observé. Dans le Michigan, la liste s'accompagnait d'ailleurs de tout un programme de travail sur la culture des équipes, et des sociologues qui ont étudié cette opération ont soutenu que ce programme comptait autant que la feuille de papier.

Les tentatives de généralisation l'ont confirmé. En Ontario, où la checklist chirurgicale a été rendue obligatoire, une étude de David Urbach et de ses collègues, publiée en 2014 et portant sur une centaine d'hôpitaux, n'a pas trouvé de baisse significative de la mortalité ni des complications. D'autres études, dans d'autres pays, ont observé des améliorations. L'interprétation la plus courante est qu'une liste imposée et cochée machinalement ne produit rien, alors qu'une liste que l'équipe s'approprie peut aider.

On retrouve ce piège partout : cocher la case devient le but, et la vérification réelle disparaît. Une checklist ne convient pas non plus aux situations nouvelles, qui demandent du jugement, et elle peut donner une fausse assurance à celui qui croit qu'avoir tout coché garantit que tout va bien. Elle demande enfin de l'humilité, car beaucoup d'experts vivent comme une offense qu'on leur demande de vérifier ce qu'ils savent faire, alors que la liste a été conçue pour eux.

Pour aller plus loin

La charge cognitive — pourquoi une mémoire de travail étroite a besoin d'aides extérieures.
La loi de Goodhart — quand cocher la case devient l'objectif à la place de la sécurité.
Le pré-mortem — pour repérer d'avance les oublis qui méritent une ligne sur la liste.
La marge de sécurité et la redondance — la liste comme second filet quand la mémoire fait défaut.

Sources principales : Atul Gawande, The Checklist Manifesto: How to Get Things Right (2009) ; Peter Pronovost et al., « An Intervention to Decrease Catheter-Related Bloodstream Infections in the ICU », New England Journal of Medicine (2006) ; Alex B. Haynes et al., « A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population », New England Journal of Medicine (2009) ; David R. Urbach et al., « Introduction of Surgical Safety Checklists in Ontario, Canada », New England Journal of Medicine (2014) ; Mary Dixon-Woods et al., « Explaining Michigan: Developing an Ex Post Theory of a Quality Improvement Program », The Milbank Quarterly (2011) ; Samuel Gorovitz et Alasdair MacIntyre, « Toward a Theory of Medical Fallibility » (1975-1976).