Amélioration continue et personnes

Les cinq pourquoi et le gemba

Deux pratiques vont ensemble dans le système Toyota : aller voir soi-même là où le travail se fait, et demander « pourquoi ? » jusqu'à trouver une cause sur laquelle on peut agir. Cet article présente le gemba, le principe du genchi genbutsu et la méthode des cinq pourquoi, avec l'exemple donné par Taiichi Ohno. Il expose aussi les critiques sérieuses adressées à cette méthode.

Dix-huit jours pour une inscription

Hélène dirige le service des affaires scolaires d'une mairie. Son tableau de bord indique que le délai moyen de traitement d'un dossier d'inscription à l'école et à la cantine est passé de dix à dix-huit jours en un an. En réunion de direction, l'explication paraît évidente : un départ à la retraite n'a pas été remplacé. Hélène prépare donc une demande de renfort. Avant de l'envoyer, elle décide de passer la matinée du mardi au guichet, assise à côté de Samia, qui reçoit les familles.

Ce matin-là, douze familles se présentent. Quatre repartent après avoir déposé un dossier incomplet, que Samia range dans une bannette rouge. Chacun de ces dossiers demandera un appel téléphonique, parfois deux, puis une seconde visite. Hélène interroge Samia entre deux rendez-vous.

Hélène : « Qu'est-ce qui leur manque, le plus souvent ? »
Samia : « L'attestation de quotient familial de cette année. Ils apportent leur avis d'imposition à la place. »
Hélène : « Pourquoi l'avis d'imposition ? »
Samia : « Parce que c'est ce que demande la liste du site de la ville. Regardez, elle n'a pas changé depuis l'an dernier. »

Le tableau de bord laissait penser que le service manquait de bras. Une matinée au guichet montre qu'une liste de pièces périmée fabrique chaque jour du travail supplémentaire. Hélène vient d'appliquer deux principes que Toyota désigne par des mots japonais.

Le gemba et le genchi genbutsu

Le gemba (現場, parfois transcrit genba) est « le lieu réel », celui où le travail se fait et où la valeur se crée : l'atelier, le guichet, la salle de classe ou la chambre du patient. Dans le japonais de tous les jours, le mot désigne aussi le lieu d'un événement, celui où se rend le journaliste ou l'enquêteur. Masaaki Imai en a fait le centre de son second livre, Gemba Kaizen (1997).

Genchi genbutsu (現地現物) signifie « le lieu réel et la chose réelle ». Le principe demande d'aller à la source pour constater les faits soi-même avant de décider. Il figure parmi les cinq notions clés du document The Toyota Way 2001, présenté dans l'article sur le respect des personnes, et Jeffrey Liker en fait le douzième de ses quatorze principes. Dans Toyota Production System (1978), Taiichi Ohno écrit que les données comptent dans une usine, mais qu'il accorde plus d'importance encore aux faits. Un rapport est déjà une interprétation, et une moyenne efface le cas particulier qui aurait permis de comprendre.

L'anecdote la plus connue à ce sujet est celle du « cercle d'Ohno », que Liker rapporte dans The Toyota Way (2004) d'après les témoignages d'anciens collaborateurs. Ohno traçait à la craie un cercle sur le sol de l'atelier et demandait à un jeune ingénieur d'y rester pour observer, parfois pendant des heures. Il revenait ensuite lui demander ce qu'il avait vu. Teruyuki Minoura, qui a débuté sous ses ordres avant de devenir l'un des dirigeants de Toyota, a raconté en 2003 qu'à son avis Ohno ne s'intéressait pas vraiment à ses réponses : il l'entraînait à penser.

En Occident, on parle de gemba walk pour désigner la visite régulière d'un responsable le long d'un flux de travail. James Womack, qui a réuni ses textes sur le sujet dans Gemba Walks (2011), la résume par une formule attribuée à Fujio Cho, ancien président de Toyota : aller voir, demander pourquoi et montrer du respect.

Cinq fois pourquoi : la machine d'Ohno

Aller voir ne suffit pas, il faut encore comprendre ce que l'on voit. Ohno recommande pour cela de poser cinq fois de suite la question « pourquoi ? ». La tradition de l'entreprise fait remonter cette habitude à Sakichi Toyoda, le fondateur du groupe. Dans son livre, Ohno prend l'exemple d'une machine qui vient de s'arrêter.

1. Pourquoi la machine s'est-elle arrêtée ? Parce qu'il y a eu une surcharge et que le fusible a sauté.
2. Pourquoi y a-t-il eu une surcharge ? Parce que le palier n'était pas assez lubrifié.
3. Pourquoi n'était-il pas assez lubrifié ? Parce que la pompe de lubrification ne débitait pas assez.
4. Pourquoi ne débitait-elle pas assez ? Parce que l'axe de la pompe était usé et avait pris du jeu.
5. Pourquoi l'axe était-il usé ? Parce qu'il n'y avait pas de filtre et que des copeaux de métal étaient entrés dans la pompe.

Ohno commente lui-même l'exemple. Si l'on s'arrête à la première réponse, on remplace le fusible et la panne revient quelques mois plus tard. Si l'on s'arrête à la quatrième, on change l'axe, qui s'usera de nouveau. Seule la pose d'un filtre empêche le problème de se reproduire. Chaque niveau appelle donc sa propre action : le fusible pour redémarrer, l'axe pour réparer et le filtre pour prévenir. Ohno ajoute que la solution, le « comment », apparaît d'elle-même au bout des « pourquoi ».

Le chiffre cinq donne un ordre de grandeur. On s'arrête quand on atteint une cause sur laquelle on peut agir et dont la suppression empêche la récidive. Trois questions suffisent parfois, et il en faut sept dans d'autres cas. Une chaîne trop courte ne livre qu'un symptôme. Une chaîne trop longue aboutit à des causes hors de portée, comme le budget ou la nature humaine.

Un moyen simple de contrôler une chaîne est de la relire à l'envers en remplaçant « pourquoi » par « donc ». Il n'y avait pas de filtre, donc des copeaux sont entrés, donc l'axe s'est usé, donc la pompe a moins débité, donc le palier a manqué d'huile, donc la machine a été en surcharge et le fusible a sauté. Si l'un de ces « donc » ne tient pas, la chaîne est fausse à cet endroit.

Mener l'enquête sur des faits

La méthode paraît facile, ce qui explique à la fois son succès et la plupart de ses échecs. Dans le même texte de 2003, Minoura constatait qu'elle fonctionne moins bien qu'elle ne le devrait. Faute d'entraînement pratique, disait-il, les gens répondent par déduction, alignent cinq causes en un instant, et se retrouvent avec tant de causes possibles qu'ils ne savent plus laquelle compte. Pour lui, l'observation sur place est la seule bonne manière de répondre à un « pourquoi ».

La première règle est donc de vérifier chaque réponse sur le terrain avant de poser la question suivante. Dans l'exemple d'Ohno, quelqu'un a démonté la pompe et constaté l'usure de l'axe.

La deuxième règle est de faire porter la question sur le processus. « Pourquoi le processus a-t-il permis cela ? » mène plus loin que « qui a fait cela ? ». Une chaîne qui se termine par le nom d'une personne, ou par « manque d'attention », s'est arrêtée trop tôt.

La troisième règle est d'accepter les branches. Quand un « pourquoi » reçoit plusieurs réponses vraies, on dessine un arbre et l'on vérifie chaque branche. Le diagramme en arêtes de poisson de Kaoru Ishikawa sert à passer en revue les familles de causes possibles avant de choisir celles que l'on va examiner.

Limites et pièges

La critique la plus argumentée est celle d'Alan Card, publiée en 2017 dans la revue BMJ Quality & Safety sous le titre « The problem with "5 whys" ». Card observe que la méthode est l'une des plus enseignées dans les hôpitaux pour analyser les incidents, sans que sa popularité repose sur une preuve de son efficacité. Il lui reproche de forcer l'analyse sur un seul chemin, de viser une cause racine unique et de supposer que la cause la plus éloignée est toujours le meilleur endroit où agir. Or un accident grave résulte presque toujours de nombreux facteurs qui se combinent. Dans l'exemple d'erreur médicamenteuse que Card détaille, une seule chaîne de « pourquoi » ne retient qu'une très petite partie des facteurs recensés.

L'exemple d'Hélène montre ce risque à petite échelle. La liste périmée explique une grande partie du retard, mais pas tout : six dossiers incomplets ont d'autres causes, et le départ non remplacé pèse peut-être aussi. Présenter la liste comme « la » cause racine serait aller plus loin que les faits.

La méthode a deux autres faiblesses. Elle ne fait trouver que des causes que les enquêteurs peuvent déjà imaginer ou observer. Et deux équipes placées devant le même problème aboutissent souvent à des chaînes différentes, ce qui signifie que le résultat dépend de ceux qui mènent l'enquête.

Les biais de raisonnement s'y glissent facilement. On retient les réponses qui confirment l'idée de départ : sans sa matinée au guichet, Hélène aurait trouvé cinq « pourquoi » menant au manque d'effectif (voir le biais de confirmation). Après un accident, la chaîne paraît évidente alors qu'elle ne l'était pour personne avant (voir le biais rétrospectif). Les spécialistes de la sécurité, comme Sidney Dekker, rappellent que l'« erreur humaine » est le point de départ d'une enquête et non sa conclusion.

La visite de terrain a aussi ses dérives. Un responsable qui vient au gemba pour prendre les gens en faute apprend surtout à ses équipes à cacher les problèmes. Une matinée d'observation reste par ailleurs un échantillon, qu'il faut recouper avec des données sur une période plus longue. Pour les situations où de nombreuses causes interagissent, mieux vaut des outils qui gardent plusieurs branches ouvertes, comme l'arbre des causes ou le rapport A3 décrit dans l'article sur le PDCA. L'article Critiques et état des preuves replace ces réserves dans un cadre plus large.